Протокол № ____
внеочередного общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, расположенном по адресу: __________________________________________, ул. ____________________, д. _____, проводимого в форме общего собрания в очной (очно-заочной) форме «____» _______________ 20 ____ г.
Инициатор проведения общего собрания собственников помещений: ______________________________

(Для юридического лица: наименование организации, организационно-правовая форма, адрес юридического лица, электронная почта (при наличии), номер контактного телефона, официальный сайт (при наличии), должность и реквизиты документа назначения на должность; для физического лица: Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства, электронная почта (при наличии), номер контактного телефона)
Форма проведения общего собрания: очная / очно-заочная / заочное голосование.
Время проведения: ______________________ (указать период в случае заочного голосования).
__________________________________________________________________________________________________.
Место проведения: _________________________________________________________________________________.
Общая площадь многоквартирного дома - ____________. Общее количество голосов собственников помещений в многоквартирном доме: ____________ голосов (1 голос = 1 кв.м.).
Площадь многоквартирного дома, находящаяся в собственности граждан - _________________.
Площадь многоквартирного дома, находящаяся в собственности юридических лиц - _________.
Площадь многоквартирного дома, находящаяся в государственной (муниципальной) собственности - __________.
Присутствовали:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Для всех собственников: номер принадлежащего ему помещения, количество голосов, которыми обладает собственник помещения в многоквартирном доме; для физических лиц: имя и первая буква фамилии, для юридических лиц: наименование юридического лица или ИНН. В случае присутствия более 15 собственников информация о них может быть оформлена отдельным списком-реестром)

Итого участвовало в голосовании:
Собственники (представители собственников) жилых помещений - _________________ голосов;
Собственники (представители собственников) нежилых помещений - _______________ голосов.
Всего присутствовало собственников (представителей собственников), обладающих ________ % голосов от общего количества голосов.
На собрание приглашены:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Для физических лиц: Ф.И.О. лиц, приглашенных участвовать в собрании и реквизиты документов, подтверждающих личность или полномочия приглашенных представителей, для юридических лиц: наименование и ОГРН юридического лица, Ф.И.О. представителя приглашенного лица, реквизиты документов, подтверждающих полномочия приглашенного представителя).
Кворум - _______________ (указать имеется/не имеется).
Общее собрание собственников помещений - __________________ (указать правомочно/не правомочно).
Повестка дня:
1. Выбор председателя собрания, секретаря собрания, состава счетной комиссии общего собрания.
2. Принятие решения об изменении способа формирования фонда капитального ремонта многоквартирного дома № _____ по ул. __________________ в соответствии со статьей 173 Жилищного кодекса РФ (ЖК РФ) со специального счета МКД на счет регионального оператора (решение вступает в силу через один месяц после направления протокола общего собрания владельцу специального счета) путем закрытия специального счета в соответствии с пунктом 4 статьи 176 ЖК РФ.
3*. Принятие решения о переносе сроков проведения капитального ремонта общего имущества многоквартирного дома № _____ по ул. __________________, с 20__ на 20__ год. 
* (Решение принимается при наличии видов работ по капитальному ремонту в текущем краткосрочном плане региональной программы).
4. Принятие решения по выбору лица, уполномоченного собственниками помещений многоквартирного дома № _____ по ул. __________________ на представление интересов собственников помещений многоквартирного дома №_____ по ул. __________________ во взаимоотношениях с региональным оператором по вопросам проведения капитального ремонта многоквартирного дома.
Решения общего собрания:
№ п/п	Пункты повестки дня	Результаты голосования (% от общего числа голосов)	
1.	По первому вопросу повестки дня слушали:
(Ф.И.О., содержание сообщения/выступления/доклада)
Общее собрание постановляет избрать:
председателем собрания __________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
секретарем собрания __________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
счетную комиссию в количестве _______ человек в составе:
__________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О.)	За: ________,
Против: ________,
Воздержался: ________.	
	Решение по первому вопросу повестки дня - ___________________ (указать принято/не принято).	
2.	По второму вопросу повестки дня слушали:
(Ф.И.О., содержание сообщения/выступления/доклада)
Общее собрание постановляет изменить способ формирования фонда капитального ремонта со специального счета МКД на счет регионального оператора.
Закрыть специальный счет №______________________________________________
Открытый на имя (УК, ТСЖ, ЖК, рег.оператора) ______________________________
в кредитной организации: _________________________________________________	За: ________,
Против: ________,
Воздержался: ________.	
	Решение по второму вопросу повестки дня - ___________________ (указать принято/не принято).	
3*.	По третьему вопросу повестки дня слушали:
(Ф.И.О., содержание сообщения/выступления/доклада)
Перенести сроки капитального ремонта общего имущества многоквартирного дома № _____ по ул. ________________________, с 20__ на 20__ год (перечислить виды):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
* (Решение принимается при наличии видов работ по капитальному ремонту в текущем краткосрочном плане региональной программы).	За: ________,
Против: ________,
Воздержался: ________.	
	Решение по третьему вопросу повестки дня - ___________________ (указать принято/не принято).	
4.	По четвертому вопросу повестки дня слушали:
(Ф.И.О., содержание сообщения/выступления/доклада)
Общее собрание постановляет избрать:
Уполномоченным представителем собственников:
__________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес, конт.телефон)	
	Решение по четвертому вопросу повестки дня - ___________________ (указать принято/не принято).	
Место (адрес) хранения копии протокола общего собрания: _______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Приложения:
1. Реестр собственников (представителей собственников) помещений в многоквартирном доме на ______ листах (содержат сведения обо всех собственниках помещений, номеров и площадей принадлежащих им помещений, и реквизитов документов, подтверждающих права собственности на помещения).
2. Сообщение о проведении общего собрания собственников помещений на ______ листах.
3. Реестр вручения собственникам помещений извещений о проведении общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме на ______ листах.
4. Список регистрации собственников помещений, присутствовавших на собрании, на ______ листах.
5. Бюллетени голосования (решения собственников помещений МКД). Для всех собственников: номер принадлежащего ему помещения, количество голосов, которыми обладает собственник помещения в многоквартирном доме; для физических лиц: Ф.И.О, СНИЛС, для юридических лиц: наименование юридического лица и ОГРН).
6. Нотариальные доверенности представителей собственников помещений в количестве ______ штук. /при необходимости/
Председатель общего собрания		/	Ф.И.О.	/	
	(подпись)				

Секретарь общего собрания		/	Ф.И.О.	/	
	(подпись)				

Члены счетной комиссии:		/	Ф.И.О.	/	
	(подпись)				
		/	Ф.И.О.	/	
	(подпись)